[ 本帖最后由 英雄武松 于 2012-6-26 01:20 编辑 ]
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关于临终关怀与过度治疗的思考% S' ]# c% m- ]( E" |3 d
<大众网-齐鲁晚报 >
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4 [( x" R# c3 y/ E$ f0 X% \3 u ■“要想救老人,必须进行气管切开,人工插管上呼吸机。”一个月过去了,ICU病床上的这位老人,“已经完全谈不上生活质量,比家人想象的要更痛苦。”
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1 G: v4 Y" z4 o# M ■当治疗已经无法呵护生命的尊严时,每天大剂量的药物注射、呼吸机支持,其实已经完全没有必要。“在可能的情况下,应该避免让生命留给家属一副恐怖的模样。”
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时间过去了整整一个月,陈老太依然躺在济南一家知名三甲医院ICU的病床上,凭借呼吸机的支撑,延续着羸弱的生命。$ z9 ~0 k( b$ o8 A0 Q
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这是一位不幸罹患晚期肿瘤的70岁老人。当她一生中最后的时光一步步逼近,生离死别,生活中最为残酷的一面开始展现。以孝与爱的名义,看起来,她的子女与家人丝毫没有别的选择,唯有坚持。' s3 d1 z' K5 ?6 E8 U
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这是最好的选择吗?6 C7 s) t3 M) v% W2 n1 a7 G4 A
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“病人比家人6 ]8 q; b5 A; n: |) O
; Y: B; E' M% W& t 想象的要更痛苦”
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1 x' x# t7 H- w! S( F 陈老太是一个月前因为肺癌病情复发入院急救的。
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; e2 b8 u* ^5 \2 ]7 v! X0 y 即使无数次设想过死亡,当最后的时刻逼近,生命可能依旧是焦灼的。因为,那时候,为生命做选择的,往往不是自己,而是别人——比如子女或近亲属。陈老太所面临的,就是这样。
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当陈老太在子女们的哭喊中被救护车紧急送往医院时,她的生命已经濒危。
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“要想救老人,必须进行气管切开,人工插管上呼吸机。”医生很快发现,她是因为晚期肿瘤导致肺部感染,引发堵塞性肺炎,致使呼吸衰竭。如果不及时抢救,她的生命很快就会结束。
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子女们没有丝毫的犹豫。尽管医生告诉他们,以目前的所有治疗手段而言,已经不能缓解老人的病症,而只能略微拉长一点生命的长度。即便靠费用昂贵的综合急救手段维持,老人最终仍会因器官衰竭而死。
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8 O4 M# i; k9 p+ ~9 F9 r 实际上,即使是这家病房床位总量超过2000张的三甲大医院,ICU床位也只有17张,原本是为接诊急重症患者预留的,原则上不接收晚期肿瘤患者。
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现在,整整一个月过去了,每天有一名医生和三名护士,24小时负责陈老太的医护。抗生素、营养液、免疫制剂、镇痛药……分分秒秒,都有不同的药品源源不断地通过输液器,注入老人的体内,而她对此几乎没有知觉。每天让医护人员稍稍安慰的是,在药物和呼吸机的支持下,心脏监护仪上的曲线相对平稳。& ^7 ?# Y3 J& i
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现在,病床上的这位老人已经不能说话、不能吃饭,甚至连意识都是模糊的。“已经完全谈不上生活质量”,一名医生说,“病人比家人想象的要更痛苦。”
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拿身体“试错”
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6月18日上午,在省城一家三甲医院的普外科病房,记者“旁听”一位知名专家坐诊。其间,有两个患者被怀疑患了肿瘤。, {" s* N6 A3 I3 \
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“医生,这个能做手术吗?”! V! t1 @' h/ V: L7 P
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“做手术能好吗,医生?”( l! e& G. y( f/ k: t/ U0 V
7 v& ~1 J- ]( V" O( L 不同的诊断,病人家属口中,是一样的焦急。
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( z8 o1 ^* E: F: R# B n' p; m* r' i0 t 齐鲁医院肝胆外科教授牛军说,几乎每一个病人和家属一样,一旦有了病,首先想到的就是手术。但实际上,对于像恶性肿瘤等疾病,医生更多只是进行对症治疗,而不可能像处理骨折等普通外伤那样,可以帮助患者实现病情的完全逆转。
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但绝大多数病人不会这样想。身患肺癌14年的济南一家抗癌俱乐部的志愿者韩大白,就曾面对不少类似病友的怆然离世。
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0 g# [, {3 b5 j! l# \ G0 g3 y “想起一些病友的离开,我就流眼泪。”6月21日,在韩大白的家中,与记者谈起一些熟悉的病友的离开,他两眼通红。“有几个病人,本来挺好的,非要做什么新的治疗,很快就不行了。”6 y" k! Y3 V, r/ f, ?8 Q9 K* J) X
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“当时我们抗癌俱乐部的一位骨干成员,乳腺癌,经常参加我们的‘话疗’等集体活动,精神和身体状态都很好。后来,听说上海有一种新型疗法,可以将肿瘤集中杀死,她极力要去。”韩大白劝她三思而行,觉得只要能像现在这样维持下去就不错,但她一心想着根治,“前一段时间我刚去送别了她……从上海一回来,她就跟我说,‘大白,我可能错了。’”
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在韩大白看来,对于身患肿瘤尤其是晚期肿瘤的患者而言,根本就没有“试错”的机会。“姑息疗法,看起来消极,其实是对身体最大的保护。”韩大白说,这些年来,他坚持“多看医生少吃药”,从不拿生命做实验。& \! ?% g& A8 w: x3 l" ^8 L
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作为抗癌俱乐部的志愿者,6月22日一早,韩大白又来到泉城公园,为在这里集体活动的病友们送杂志,现身说法。也是在这里,曾有八名病友,因为坚持服用一种“特效药”而先后辞世。$ p0 }, K" A3 j8 A9 k0 a. e
0 A* v+ i; n$ z% A/ G0 \( R. N “500块钱的一粒药,对某些肿瘤有作用,但个体差异非常大。”韩大白记得,其中一位病友,为吃这个药先后花了40多万元,还被迫卖了房子,最终也没能实现延长生命的梦想。
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今天,日益严重的过度医疗现象让人担忧。比如,做CT检查对人的伤害非常大,做一次心脏冠状动脉CT检查,放射量相当于拍了750次X光胸片。对那些不需要CT检查的年轻人,尤其是年轻女性来说,不但起不到作用,还会带来患癌症的风险。3 Z' b; Q( l0 P0 ^7 ~
% a8 c9 c% o8 ^% s) z1 d/ ? 关于过度医疗,包括美国心脏病学会(ACC)、美国临床肿瘤学会(ASCO)在内的美国九大医学组织曾下了一个简单的定义:过度医疗是指超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为,包括过度检查和过度治疗。
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0 e2 U% k6 ^ |. ] “避免让生命留给; b& d" G% W" O2 B h+ {
8 o9 G! q1 ^6 r) e7 E) _* o 家属一副恐怖的模样”; v: o; E' i, i: E! y- [
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ICU病床上的陈老太依旧在呼吸机的帮助下呼吸,生命的终点随时都可能到来。: y3 E3 w8 N% o3 P2 l1 \
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按照齐鲁医院麻醉科医生王志刚的看法,从临终关怀的角度出发,这一则生命的故事,完全可以有另外一个版本。 i8 }( _6 w# U1 n
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“对于晚期肿瘤病人制定治疗方案,大原则应该是从病人的角度出发,而不是别的。”前些年供职于山东大学第二医院期间,王志刚曾主持开办“疼痛病房”,开展临终关怀项目,先后为逾千名晚期肿瘤患者实施了临终关怀治疗方案。/ H. ]3 d; f; [+ E. T8 T
! C, D% I* a9 _2 p 身为医生,他深知,绝大多数晚期肿瘤患者都会伴有周身的剧痛,营养的消退则会让人骨瘦如柴。$ X* H& z( v+ }
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“作为生命,为什么一定要以这样的模样离开?而不能以另外一种有尊严的方式离开?”王志刚认为,当治疗已经无法呵护生命的尊严时,每天大剂量的药物注射、呼吸机支持,其实已经完全没有必要。“在可能的情况下,应该避免让生命留给家属一副恐怖的模样。”
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齐鲁医院原党委书记周日光,现任山东省医学伦理学会会长,他清楚地记得,前些年医院里的一名老外科专家,意外查出消化道肿瘤,并且已经转移到了肝部,这位专家的选择出乎很多人的意料。
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“他既没有选择手术,也没有进行化疗或放疗。”周日光很钦佩这位教授的选择,“他把自己的工作和生活都安排妥当,没有过多地承受痛苦,坦然地度过了生命中最后的时光。”
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为自己选择2 L# @2 c/ a0 k3 c9 p
q6 r+ ?( d) L B/ L" I L 还是为病人选择
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E4 v9 x4 n9 @ “在家庭实在困难的情况下,我们不主张家属四处借债,赌手术延长生命的几率。”省千佛山医院呼吸内科专家刘世青遇到过很多这类患者,他觉得,对于这类患者,与其把钱都花掉,还不如留着这些钱,让一生拮据的患者在生命的最后时间里,满足平时不敢想的“奢侈愿望”,只在病发时接受适当的药物治疗以缓解痛苦。1 i, G, w. H- I! B/ [, p! C
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周日光曾有一个老朋友,胰腺癌转移到了肝部,在一次病情复发后,朋友的儿子来找他求助,咨询要不要继续手术。周日光劝他,手术已经没有实际意义,反倒不如在老人身体允许的情况下,多带他出去逛一逛。
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! c. j7 U# A# j! z) O “在最后的四个月里,他没有住院,由儿子带着出去散步、旅游,身心状态都很不错,见人便夸孩子又带自己去旅游了。最后15天,他住进医院里,也没有上呼吸机以及各种抢救手段,只是最大限度地减轻他的痛苦。最后,他没有遗憾也没有痛苦,走得十分安详。”
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省立医院泌尿外科专家蒋绍博曾经两度赴美学习,并在那里接触到很多临终关怀的案例。他说,当病人的生命走到最后,家属究竟是为自己选择还是为病人选择,其实是导致东西方差异的重要因素。
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在他看来,选择“不惜一切代价”地为病人施加无意义的治疗,很多时候是迫于周围人的道义压力,可是,病人呢?
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现在,陈老太仍旧一个人躺在ICU的病床上,凭着每天近5000元的昂贵医疗费用,艰难地呼吸。
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2 P1 [, H4 }' G, ^ “老人还在,子女心里稍稍能好受一些吧?”记者话音未落,医生很快反驳:“如果他们看到老人现在的样子,更受不了。”- z# i2 s4 C9 l5 C
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ICU病人是谢绝探望的,隔着厚厚的铁门,子女和陈老太实际已经处于两个完全无法交流的世界。% W5 u6 o7 P. ^" l7 |5 v% @
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“过度医疗”时代的 临终关怀
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7 V6 y. ?. ]2 f1 c 文/片 本报记者 石念军
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手术、介入、化疗、放疗……一方面是治疗手段的不断丰富,一方面是检测设备的更新换代。虽然一直缺少明确的数据支持,但几乎没有人否认,这是一个过度医疗盛行的时代,仿佛一切病痛,只有尝尽所有可能的治疗手段,才能证明它的不可逆转。
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* E* o [2 G5 W# g, Z9 Z: T9 i 现实中,很多晚期肿瘤患者,往往处于两种极端:要么住院不得,居家苦熬;要么“不惜一切代价”地急救,艰难存活。这不是对生命应有的尊重。3 N( V/ u/ [6 D, s: Z- o7 k+ h+ W
8 ?% ~& g6 b1 I9 j; O, C7 s8 w 临终关怀连番折戟
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5 Q/ y/ o5 E; I9 s9 K' P% a 王志刚是齐鲁医院麻醉科的一名医生,几年前,供职于山东大学第二医院期间,他曾主持开设了拥有9张病床的“疼痛病房”,开展临终关怀项目。% I) w4 D% D; d% Y) I6 S
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现代临终关怀始于上世纪70年代,它不是一种治愈疗法,而是一种专注于让患者在逝世前的几个星期甚至几个月的时间内,减轻疾病症状、延缓疾病发展的医疗护理。0 N) v. b, u0 I# e
$ H) H0 O2 v2 |+ l, {4 s/ j4 M; R 驻济各医院多曾试水临终关怀。济南市第五人民医院1999年最早启动该项目,持续到2006年。2004年,时任山东大学第二医院麻醉科主任的王志刚,在医院创办临终关怀病房,到2009年因个人工作调动,项目也就随之告停。2009年5月,山东省千佛山医院肿瘤科主任李岩申请成立有30张开放性床位的“宁养病房”,开展临终关怀服务,结果,“本院的病号转不动,外院的病号引不来”,床位运转率始终没有达到医院要求的85%,半年后关张。
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采访中,多数医生都认可临终关怀符合现代医学方向,应该得到推广,但就是这样一个医学界公认的好项目,为什么屡屡折戟?
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王志刚说,由于前期治疗花费巨大,进入临终关怀阶段的病人,已无需太多治疗、检查,每天费用几十元,医院不仅不盈利,而且还要拿出资金给予补贴。在医院经营性运转的情况下,创收与否成为临终关怀项目的“生命线”,也就不难理解了。/ R7 |$ v% ]! W) \# c3 w
) l3 K0 x% r! F; {( O; b( I4 e6 P- r 推广“死亡教育” Q' @3 G. z5 y+ s" H5 K
9 P4 m. t+ d; C 现在,驻济各医院中已没有严格意义上的临终关怀病房。除了经营上的压力,很大一个原因是东西方文化上的差异。: C- J+ P% ?9 A/ A7 u
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王志刚曾到现代临终关怀项目的发源地——英国桑德斯护理院考察,他发现,在西方一些国家,临终关怀项目开展得非常普遍,医院、老年公寓、居家,各种形式的临终关怀项目随处可见。
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' t, {, u( w2 A z3 L' f “现在,很多人连送老人去老年公寓都不肯,认为这是不孝,临终关怀项目不被认可也就不难理解了。”王志刚说,很多人认为“临终关怀就是送终、等死”,其实,临终关怀是着眼于为患者提供合理的医疗护理,帮助他们保持相对高质量的生活。$ n" l, B. v+ a! N
) i. c& ?8 J7 T ^: q! U 在王志刚看来,临终关怀很重要的一个方面,是推广“死亡教育”,帮助病人及其家属培养起正确的生死观。% M! u4 w7 \& ?+ {
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“人们为什么惧怕死亡?因为我们日常接触的各种各样的死亡都是恐惧的。”王志刚说,临终关怀既包括必要的生理医护,更包括心理调整。“如果生命已经不可挽留,那么,最关键的就在于,如何减轻患者对死亡的恐惧。”
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$ t; f" t( g! y7 u, Z. [9 z 事实上,已经有越来越多的人开始关注并接受临终关怀。已经告别临终关怀病房两年多了,王志刚至今仍然会接到一些患者家属的请求,请他到家中为弥留之际的老人提供临终关怀服务。
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, v: F4 G; }# N9 ] “事实证明,只要是接受了临终关怀服务的患者和家属,对临终关怀都非常认可。”王志刚统计发现,这些实践居家临终关怀项目的病人家属,大多都是知识层次和收入水平较高的群体。“他们中的很多人,尝试过手术等各种治疗,也接触过很多养生疗法,当生命已经不可挽回的时候,给病人提供临终关怀就成为他们最后的选择。”( s3 y3 w) D5 O# f+ w; r7 X) m" S
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