本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 x3 S- D& z0 [
9 ]- s, } F. M% B4 r癌痛治疗方法
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1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
( g$ a. x6 }4 J. G7 A2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等+ Z7 c4 t, u# B- _3 \" c7 T
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(一)三阶梯治疗方法8 f3 X$ W: @3 p! c/ Q# j
7 u7 R8 F- e5 a% M' u. `3 b! g8 m1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
' _( k. d4 O6 H3 X6 }五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
. e1 v( `+ R4 r6 j(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药" F" J; N0 n+ q9 Q$ Y2 u
口服给药:无创、方便、安全、经济8 y) M8 N$ m& e
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等) G% E! B0 Y; x0 W
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。2 a+ N+ m$ M! l3 J8 E: b# o9 Y. J
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)* R/ r8 Z4 u7 y: z8 q' @3 M3 T
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物' _# O9 \' u$ e* Y
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物1 e1 E6 |" G* S, K+ Y5 p
(3)按时用药
5 i+ K P: m0 |; {0 o& o1 ]根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
) |9 S3 w. a' q G" }(4)个体化给药
, u! K% a# T* X3 M J癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
* J+ W/ n( Q. ^* I5 ?4 m' l' v" v2 z m(5)注意具体细节 u# n3 M: E, `& J% c- |* n
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。) n1 L s" z1 a) ]' v( e
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2.药物选择与滴定
$ @* {: ~6 u' L9 ?+ d; g8 N第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定$ `! f: Y2 C+ z) C
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第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药
5 S" x1 I4 v5 T7 |& B止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
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(1)非甾体类抗炎药$ H5 y' U* g* p- [" @
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
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(2)阿片类药物& g& s* U- ~ h1 O# g6 M; K5 N
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。2 G9 f \4 L: z- B' H
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①初始剂量滴定
: V& M+ H! v% ~1 f% A- A# R6 HA、即释吗啡滴定方案:0 B' `& B, m4 A2 g4 h
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h E$ p5 h+ S, J& D
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h X5 d5 J+ i! k: [0 N& B0 J3 B* H
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
9 E5 S2 W" U1 S+ { b9 z& n(总固定量分6次口服,即q4h)
$ ~8 O% G( W" i/ Y- q, ~! Y% X! s) ^解救量=当日总固定量的10%+ Q+ @/ J0 {# b+ {
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。1 m% @0 Z* a7 M6 s; s
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B、缓释吗啡滴定方案:4 Q" u* l+ x! ?. h/ p+ b
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h5 V M9 n8 E" `) a
解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
3 I. S8 I9 r- w5 f2 h' p+ I第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量, r7 n/ i/ Z' j7 |' k
(总固定量分2次口服,即q12h)
/ Z6 e4 Y! H( t: G( y" g) G6 u$ D" j解救量=当日总固定量的10%- }/ `3 m' `1 d2 k" n9 `6 c
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
) P# H+ m# y) O8 } ( w; N2 t2 A+ y; R; R
C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
7 w% H. p5 W) q' D& w0 |) w( e第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
3 h8 m& ~! d+ Y$ ^$ D3 V- n% _# f同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次) L" H& r2 N0 i( [4 ~, B/ Z
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
. S; e1 E8 _4 \6 p0 Q7 `& @; l3 i第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
' t6 p" [0 O3 s解救量=当日固定量的10%7 I) y+ s7 g. q( D
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。5 J) {0 n, h/ {9 Q1 r p% X
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:; [+ p% A* S2 g. [5 F2 I) E* L6 @
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
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②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
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疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 1 g$ I8 i+ R' B# g
7~10 50~100%
( M* z X+ U& c) F) q: c" T4~6 25~50% 9 Z4 ]0 } m% D& P( k
2~3 25%
2 d! D' A: K. ?! m4 Z8 k* Q# |≤4及严重不良反应 减25%或再评估* ^4 P5 [6 [. U, p! M' z3 F
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n3 n% L. X: W+ _ v③阿片类药维持用药原则# ? l. r! s' ~' x* y) m* e8 G, t
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:# @6 d$ j# V& n# `* e) N
A、缓释吗啡片 q8~12h) t8 j) [0 t+ t b1 [( p- s1 L! X
B、控释羟考酮片 q8~12h' A) k. z* j2 w, G4 u. K+ [! v
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h/ T0 t4 E/ B7 k# u( k
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。) x& w8 p" l( ^- l9 E4 m6 y3 b
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④阿片类药物不良反应的防治
2 ]. e8 j* o5 \$ `; E6 d2 o6 P* l常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
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(3)辅助用药+ ~+ X' G7 l- c% H' c. n
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
- {/ r1 F' H7 q0 p3 }4 Y. i①常用辅助药物:
- j. T: m7 M5 R4 c+ Q- Z6 CA、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
# P5 e" S: p! R1 ~B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等
" \* D. ~9 u1 r" K1 }C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等1 q y$ ^4 H/ W' N
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
8 G+ p: B" _9 t' x8 ]5 zE、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等. Y& ^1 ]. n8 |7 G# e! p
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等. n3 }) z& c5 z% R* D
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)
# S. ?: ?. g+ P( s②癌性疼痛的辅助药物用法, y+ E: L; a8 s9 e( r' |# d
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
6 A& T1 S2 H0 s) R" w6 Z7 I B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素3 r' P0 L ^- `% C* L7 W# X: e9 y
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等" z6 Z; Z& z" P* g5 R1 }3 O- F
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等* K1 ]! ]; y6 E# |
' d* n# f0 P9 t& X5 S! z+ Y) @(二)非三阶梯治疗方法
+ e1 @6 r) o+ E0 ^: G( A q' k 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
* m3 `9 d. I8 K9 U8 \6 w3 C + ?2 O$ f3 d; |: |- A% t" A
1、PCIA方法
: X( l3 t6 w. h# C! g药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
4 `- v* ]( Z9 b参数:负荷量:5ml
7 }, H- m$ S4 o# u& Q" [ 背景输注:1~2ml/h
( Z! X& J' H( m# X/ Y. w- ~# Z 单次给药量:2ml
8 D; K4 y; L: k( v 锁定时间:20~30min
0 Y% X$ M+ Z( { U( t8 k8 |, H最大用药量:10ml/1h
6 p) p7 D$ k% Q% z . ~1 u. X& B1 R" T# }
2、PCEA方法 t4 o1 }. o2 p( {! L/ @; @/ p6 s
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)+ b! q* B; E* G M/ C, ~ z" r
参数:负荷量:3~5ml
! `! ^9 \* v% N& E1 Y7 ? 背景输注:2~3ml/h J" ?" a: S+ x5 t: S1 x
单次给药量:3ml- [% ~0 ?0 d1 r& F0 I
锁定时间:45~60min
5 O2 N, `8 ]( P6 r) c) e4 s最大用药量:10ml/1h6 u& p+ J! V7 A
) }/ n! \6 O2 e5 F J: x' m% F(三)手术治疗
! _! u4 a- Y% Q+ U: i0 d1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
# h5 s* I8 U: L" W0 S7 c5 J2、方法:姑息手术、减瘤术
$ K2 u* V* s+ u) X/ f) f 7 J v+ O) f4 h9 K. y' a
(四)放射治疗
6 v/ s( Q- N* O1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压 n D: e/ X0 r& g
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴5 F2 Z' g& X. R0 h, }
3、剂量:40Gy~80Gy+ ~) P7 x, D& l) ^( u5 T
- g8 H0 y+ W7 ]0 I7 |% H(五)化学治疗- B/ |$ t. D( r+ e0 E* p
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
X S. S0 V* e1 T0 p/ C2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案0 N7 q$ s- w! _! F2 A3 P( Q$ c
* m% _; `3 V- w+ l: F! u: d(六)激素治疗3 `+ {0 a/ e( l: y
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
) q: @% b% n) |! I2 B0 z2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
& u" I( M, I. W" r% M$ c ; {* j+ m9 _! {
(七)心理治疗5 h9 X4 j8 j1 F$ h
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。, J p6 }0 Z0 o. ~2 d0 ^
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
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5 }, z; w6 I% R+ m(八)物理治疗& o# z6 n* ?5 e6 G. F8 c4 U8 d
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
* u/ S. k: g" p. |% V
2 j- |9 B. h" a* r0 l: {( e& I, X(九)神经阻滞治疗$ Y$ O. G6 S2 z' E
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。5 B: D$ ^' O E4 ~1 O% V
1、非永久性神经阻滞# ?' d7 P( R7 A/ R
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因
7 h6 \0 P# ^5 W用法:根据不同神经类型给予不同的剂量$ z8 u$ g* u* A0 k6 }, D5 U C8 H6 [
2、永久性神经阻滞9 i0 m% O6 n, Q; [: y4 {
药物:无水乙醇、酚甘油% I2 p8 ]# U' B% _
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次$ X8 f4 x" x& J( e8 E
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次& P/ Z9 T9 Q! L+ U* M
3、连续性脊神经阻滞
7 F2 n; D% e( a' B9 B0 n" [方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵1 c% U- N7 h4 {: a- b7 ?" `' T
. @) c3 @# f0 G(十)介入治疗
* R% ~% Z1 z2 C, _! w1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓, O0 I2 x+ X* q3 p% f* H
2、方法:神经射频毁损、导管介入
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