本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
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8 L, j" y* m; q8 \癌痛治疗方法
/ V" k) }/ F$ T0 I0 ?+ h. H
1 _$ v8 W1 X j, s1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
* q9 h& d6 M c6 b, |: a2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等' K. D; e- \5 h
8 G! k( Z6 e, ?, y3 C% F(一)三阶梯治疗方法( a' [" x' B/ A \% z' \' C
% O, I y( `( A) U% G1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则, T4 Q7 U1 M% R
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
# G7 i+ \4 q9 n' ?(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药4 l$ }1 T+ ]+ P: P. `
口服给药:无创、方便、安全、经济) y3 X( B' v( ^6 U, t
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等5 j# n# @( c' {2 H
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
3 D+ J6 R8 l) Z: [% P6 vA、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)3 }( r8 R6 M. s2 Y8 f8 o- Q
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物) E& V* W0 ~ z' L8 T& T, w( P
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
6 a0 F8 ^3 u, [; x(3)按时用药
1 ]6 W P3 g. d8 _. J+ ~根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。- |6 ~/ ]/ b$ o- ~
(4)个体化给药. n$ L& a% `( D7 h
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。) l) M6 y, @9 |* P" M9 Q$ L; k' Y
(5)注意具体细节$ u8 n+ x9 k# U7 p
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
. ]4 L; K6 t; K2 _- a K , P5 z: K/ T& `
2.药物选择与滴定0 O4 I( o$ e4 G3 E0 T( O% W% l' W
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定
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第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药7 Q$ X& Q, s- |4 q, p
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
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. l: \, {9 w6 E; _5 \# z(1)非甾体类抗炎药3 I* H N& D4 C% ?7 u w
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
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7 a& L0 M5 {, \' L. s o% r9 E) i(2)阿片类药物! G* Z- Q8 T! ^, K
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。" f& _$ t1 Q% a0 W8 A; O. z
- l4 f5 ~; }2 w7 Y0 M①初始剂量滴定1 [7 L7 i) n& F% ~* V3 A7 [5 _
A、即释吗啡滴定方案:
; _' z$ L5 f0 J. H* i, ?第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h6 n# C8 T5 w4 t# u8 ?- E M
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
& J, _8 P) F" G/ g8 y7 h第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
# S- B7 r* A! a3 K: D- T7 H1 ^(总固定量分6次口服,即q4h)
4 j% S% I% e4 P, C2 E, a解救量=当日总固定量的10%
+ k% [" {' E7 U6 h5 @! o2 ]2 V+ l依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。
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8 L. U7 t2 f5 c' q! CB、缓释吗啡滴定方案:) l- j/ L3 M+ F1 ]
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h; l$ U' o. p0 U* P0 I! d0 w6 ^
解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h# v8 H7 C& a6 j
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量, p, ~9 p2 |' n q! `
(总固定量分2次口服,即q12h)
2 M, D1 C1 v2 U! \7 p; Q解救量=当日总固定量的10%
1 }4 K/ v4 _, d! }* U$ R依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。% M: x. ?" h0 V! {7 A
, q6 i/ W) d% A+ ^
C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定) G* D* n& r4 h' E3 G( y
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h8 t2 ]* a i* d8 `8 B; O! X
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
/ _0 J. h/ ^2 d, ]9 R解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
+ R; c: k* L! ^6 y- }, r, B4 X7 c第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
4 ]5 D( m* B; n; A/ ^4 W5 v解救量=当日固定量的10%
, g5 e O9 E2 T C. j7 M& k# L依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
/ e: I$ r! {& ?D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:9 c" D7 p- Y3 n1 E0 ]4 r
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)& H" a# F* l/ M0 N% T9 g
+ `2 h M2 k; @9 L& C0 E% b, O②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。8 b% N x1 v* a3 g) w* R
7 y- F% f# U3 w: U疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
k5 [7 n+ F8 [9 \" n7~10 50~100%
# A& D9 Z. U7 T8 R4 X' s4~6 25~50%
; K5 [4 b& U6 w- j$ s7 D$ C2~3 25%
, N7 z* ]5 D- I7 r2 F: `- U" L4 ^≤4及严重不良反应 减25%或再评估- ], r; ]/ I' F! S5 H) ]; c
% J& k" i" p m" {* W9 z' q/ u 1 Y* ^5 T# g5 [4 I! R
③阿片类药维持用药原则( p! ?# m$ v9 Z8 R* X& [. ^- z
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:, U, C6 |1 X* K! Q3 V, C* s- n
A、缓释吗啡片 q8~12h
" m, D8 B. y7 i9 ?B、控释羟考酮片 q8~12h/ V8 ?1 ]8 ^* ^
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
* g p, Z+ w5 x2 c+ r2 y4 a3 g备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
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! L7 i3 v1 ?1 w# \* n3 k1 j④阿片类药物不良反应的防治
7 v0 R& K7 k" E常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。. a$ R1 c5 I2 e, J8 n" z
. k& Q; e- ]. ^% E
(3)辅助用药1 x* I/ v5 V+ P$ N4 X
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。3 t. s: p) e: W5 K5 h! T
①常用辅助药物:; T4 `5 g3 e" T" G u6 b4 L
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等 b% Y, o' e9 c
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等7 e" p4 v4 B1 y, J
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等! j$ ]$ s" I+ {' g# y1 Z
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等3 V. _- b6 Y( y. g, j* P, I
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等 f; k5 J- h) M, D
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
0 h7 l. Y( G: l( X: @7 P, Q6 [G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)# G' v% e/ g: u% K% F0 X: A' i
②癌性疼痛的辅助药物用法# ^/ h; i; y5 }6 K- |
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等5 f9 Y0 N5 _/ C z Y
B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
" I- t; F0 L1 C+ _& l, B# @2 x C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
8 ~; Y+ I1 F3 U& AD、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
' t* v) F+ j( z% ~5 h
4 M' U; O W- g: y& O! F(二)非三阶梯治疗方法
# {) T* v* ^$ }* B; R 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。" A* z, ^1 A0 e( C0 q
$ _: @: z+ ]( V4 G+ Y4 z' b1、PCIA方法# [4 p/ f& J% q& W) a! y' ?# d6 o
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
0 d; w) r. I1 `" w/ q4 u! U8 C( P参数:负荷量:5ml1 ~( f* l9 J8 G) J
背景输注:1~2ml/h
' `5 |8 W$ S$ g+ S7 ]0 ^ 单次给药量:2ml9 A, ?/ ~6 @- q" W9 l
锁定时间:20~30min$ n. Z N, f: W5 Y+ T
最大用药量:10ml/1h
6 z' S7 J1 R( E2 x; p. R - ^ G7 @; u1 g4 [7 s' n
2、PCEA方法( K8 I. c% {5 M, j" m
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
' Z* V4 M* \! v- \. V3 k参数:负荷量:3~5ml- z) D: g+ p& x
背景输注:2~3ml/h( Z7 w! j! B3 b5 q
单次给药量:3ml
! l. m1 |: T0 { 锁定时间:45~60min" h& V" p- `4 p5 a8 e8 L/ l6 S
最大用药量:10ml/1h
# ^+ U7 r8 `- J4 ~* v0 F7 ]
, x! ^9 D0 y) K) d8 M. K7 e, Y1 b(三)手术治疗
" n3 Q' \) B" {1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓3 {, d. C3 J' [: X) U
2、方法:姑息手术、减瘤术
9 e7 `" p. H( E4 d9 J 8 ~1 B9 c; d9 l6 i1 d" z$ m3 u
(四)放射治疗/ B! l/ q6 |# G/ n! a
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
7 n+ h; w0 M6 r; m# d$ I; u$ B2、能量:4MV~8MV的X线或60钴2 l# g+ {& `( K' n& h: {* k$ ~
3、剂量:40Gy~80Gy
; ~# z4 J; s# p0 ?9 B. W
1 d/ _( y+ c+ l# x, D: T7 G! a+ G, ?(五)化学治疗9 U& \$ w( P' p, f/ X
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等& k3 f" m& d" H) |
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
1 |) c# T" e! }6 Q0 a, a1 J
% {' j0 m5 d4 J& h* w7 i1 R, J6 Q: A(六)激素治疗
4 \# E5 Z+ R8 Q: S6 a2 `$ }% }0 i1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
% |- O) {2 k, n# |2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量! ]+ _1 g3 c0 B& Y) y: G
( H5 B* |& \+ f7 j X- r% h
(七)心理治疗. B" }7 f& {; W2 N6 d
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。$ @1 e5 h- Y& B# a6 w
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
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(八)物理治疗2 u, x9 }& U8 A2 C2 Q
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。( K& [/ [5 |+ o; c
' k" k5 r( ]7 I$ f; b1 Y4 M(九)神经阻滞治疗9 \* {! X; U% Y" p6 S# }
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
( U/ S" o% X8 \7 i1、非永久性神经阻滞
) p5 l; U9 ^6 }' @0 S0 }: P1 ` \药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因9 y3 i" j, j7 f/ d% J
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量! n* g3 w( _- B- x4 v5 c3 |
2、永久性神经阻滞
2 @4 n+ s4 p- y: Q" ^+ L5 {5 y药物:无水乙醇、酚甘油$ U4 f$ [9 N7 U5 l
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
8 F9 W& V3 |/ @9 m; K: l②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次3 }: R/ ], q: F4 E
3、连续性脊神经阻滞8 s3 g! ]; k( F1 C3 k: L
方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵, S: }! y% m$ i- y/ ]9 l4 g
3 X9 D& \, v6 O e( l: Z" D
(十)介入治疗& S( O V( I( G
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓& H7 A6 M) n$ ]4 _/ j7 X: K
2、方法:神经射频毁损、导管介入
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